Article de Martin Fenelon (MS EEDD parcours IGE 2022-23)

Introduction

L’empreinte laissée par l’homme au cours des 200 dernières années sur la planète est significatif, à tel point qu’elle amène un changement brutal et irréversible sur notre environnement. La chute de la biodiversité et le dérèglement des cycles climatiques naturels représentent une vraie menace pour la stabilité de nos sociétés, mettant en péril nos besoins vitaux fondamentaux. En effet, de nombreux secteurs seraient directement impactés par ces perturbations, et notamment celui de l’accès aux soins, aujourd’hui assurés par les systèmes de santé. Pour rappel, un système de santé désigne l’ensemble des organisations, institutions et ressources consacrées aux soins et s’organise souvent à l’échelle nationale. La première partie de cette article cherche à éclaircir les relations existantes entre le changement climatique et les systèmes de santé afin de bien comprendre les enjeux associés.

Des systèmes de santé qui devront s’adapter …

L’une des premières grandes conséquences du réchauffement climatique global anthropique est l’augmentation significative des risques sur la santé humaine. Afin de mesurer ces impacts de façon pertinente, il est important de définir ce que signifie « être en bonne santé ». Selon l’OMS, la santé peut être défini comme « un état complet de bien-être physique, mental et social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité ». Nous pouvons donc nous interroger sur la question suivante : quels sont les impacts du changement climatique d’origine anthropique sur le bien-être physique, mental et social de la population mondiale ?

Le Lancet Countdown est une collaboration internationale en matière de recherche créée en 2012. Elle réunit plus de 120 experts multidisciplinaires qui surveillent de manière indépendante les conséquences sanitaires du changement climatique. Chaque année est publiée un rapport dans la revue scientifique médical The Lancet, faisant la synthèse des mécanismes sous-jacents et des conséquences du changement climatique sur la santé humaine (1). Ci-dessous une liste non exhaustive des quelques liens de causes à effets existants entre changement climatique et santé humaine :

• L’accroissement des phénomènes météorologiques extrêmes tels que les cyclones, les inondations et les vagues de chaleur pourrait entraîner une augmentation notable des cas de maladies physiques et mentales, de blessures, et de décès.
• La pollution massive dans les zones ultra urbaines a un effet direct sur la qualité de l’air, provoquant un accroissement des maladies cardiovasculaires et respiratoires.
• L’insécurité alimentaire sera amenée à augmenter dans le futur, alors que 2,3 milliards de personnes sont déjà dans ces conditions en 2021, selon un rapport de l’ONU (2).
• L’exposition accrue aux zoonoses due à l’artificialisation des sols, la fonte des terrains gelés et l’intensification des échanges mondiaux de longue distance accélèrent l’apparition et la transmission des maladies infectieuses.
• Le déplacement des populations concernerait 565 millions de personnes d’ici 2100, provoquant une multiplication des conflits sociaux ayant pour conséquence une atteinte majeure à la santé physique et morale (3).

Ces conséquences sur la santé sont déjà observables à travers le monde – notamment avec l’augmentation des évènements météorologiques extrêmes et des vagues de chaleurs, mais elles s’accentueraient de manière irréversible si aucunes mesures systémiques ne sont mises en place pour réduire les pressions environnementales exercées par l’homme.

… tout en réduisant leurs impacts sur l’environnement

Comme tout autres secteurs, les systèmes permettant d’apporter des soins à la population mondiale impliquent des flux physiques et des activités contribuant au réchauffement climatique anthropique à cause de leur rejet massive de gaz à effet de serre. Une étude parue en 2019 nous donne une estimation de l’empreinte carbone des systèmes de santé pour les 36 pays membres de l’Organisation de Coopération et de Développement Économiques (OCDE)(4).

En moyenne, l’empreinte carbone de la santé en 2014 constituait 5,5 % de l’empreinte carbone nationale totale. La part la plus faible a été observée pour le Mexique (3,3 %) et celle la plus élevée pour les Pays-Bas, les États-Unis, la Belgique et le Japon (8,1 %, 7,9 %, 7,7 % et 7,6 %, respectivement). La figure ci-dessous montre l’empreinte carbone de la santé classée par catégories de dépenses. On retrouve à la première place la vente de matériels médicaux (comprenant aussi les médicaments) avec une part d’empreinte moyenne de 33,1 %.

A l’échelle nationale, le secteur de la santé français est responsable d’environ 8% de son empreinte carbone totale (46 MtCO2eq), selon un rapport du Shift Project (5). Il a été montré que l’achat de médicaments est la plus grande source émettrice de gaz à effet de serre et représente environ 33% du bilan carbone total du secteur (Cf. le graphique ci-dessous).

Pour résumer, les systèmes de santé devront évoluer et faire face à un double enjeu :

• Réussir à s’adapter et devenir plus résilient face aux risques du changement climatique sur la santé humaine.
• Diminuer l’empreinte des activités liées aux systèmes de santé sur l’environnement, et plus particulièrement au niveau de la fabrication des médicaments.

L’industrie pharmaceutique, un immense marché qui a sa part de responsabilité

Intéressons-nous donc d’un peu plus près au secteur de l’industrie pharmaceutique, qui regroupe les entreprises et laboratoires exerçant les activités de recherche, de fabrication et de commercialisation des médicaments pour la médecine humaine et vétérinaire.

Les médicaments ont des propriétés dites « curatives » et sont aujourd’hui décrits comme « indispensables pour prévenir et traiter les maladies ainsi que pour protéger la santé publique » par l’OMS. Ce sont des substances essentielles au sein des systèmes de santé car ils permettent la réalisation de prestations de soins par les professionnels de santé.

Le délai entre la découverte d’une molécule prometteuse et l’arrivée du médicament sur le marché est de l’ordre d’une dizaine d’années. Selon le syndicat des entreprises du médicament (Leem)(6) (7), l’élaboration et le développement d’un nouveau médicament demandent en moyenne un investissement de près de 1 milliard d’euros et plus de dix ans de travail.

Ce développement s’inscrit dans un processus de sélection très strict, avec des tests effectués sur 10 000, 50 000 voire 100 000 substances différentes, avant qu’une seule puisse être commercialisée avec succès. Aujourd’hui les émissions de gaz à effet de serre émises mondiales liées à la production de médicaments (c’est-à-dire au développement d’une molécule et à sa commercialisation) seraient plus importantes que celles du secteur de la production automobile (hors phase d’usage)(8).

En plus d’être fortement émettrice de gaz à effet de serre, la production de médicaments a un impact significatif sur la qualité de l’eau et sur la biodiversité. L’article « Résidus de médicaments dans les eaux : un danger encore peu mesuré » paru sur le blog de l’ISIGE Mines Paris-PSL écrit par Gabrielle Perier résume bien les problématiques environnementales de l’utilisation des médicaments.

Une fois consommée, ces substances actives ne sont pas entièrement absorbées par l’organisme et sont donc excrétées par voies naturelles, atteignant les stations d’épurations des eaux usées urbaines. Les méthodes utilisées de nos jours dans le traitement des eaux des stations d’épuration ne sont pas 100% fiables car elles sont concentrées sur l’élimination des molécules biodégradables et nutritives telles que les composants phosphorés et azotés.

Par conséquent, ces résidus peuvent passer à travers les stations d’épuration et atteindre les eaux de surface comme les rivières et les lacs. En conclusion, la présence de ces résidus pharmaceutiques, certes en faibles quantité, peuvent être détectés dans les eaux de surface et les eaux destinées à la production d’eau potable.  Ces rejets engendrent des effets négatifs sur la faune marine et augmente la résistance des bactéries à certains traitements (9).

Les entreprises pharmaceutiques auront donc un vrai rôle à jouer dans le futur pour réduire au maximum leur émissions de gaz à effet de serre et leur impact environnemental.

Vers un changement de paradigme pour soigner durablement ?

Face à ce triste constat, quelle sont les leviers d’action pour basculer vers une offre de soins durable et résiliente ? Intéressons-nous au cas du système de soins français.

Aujourd’hui, notre système de santé est fondé sur la culture du soin, à visée curative : de façon générale, nous attendons d’être malade pour solliciter un diagnostic médical sur lequel reposeront les soins qui nous permettent de guérir. Notre système de santé actuel repose donc quasi-intégralement sur la combinaison « Diagnostic / Guérison » …

 

Quand on regarde la contribution de chaque paramètre influant sur l’état de santé des individus, on remarque que les soins ici comptent pour 15%, alors que 85% des déterminants de santé sont hors soins, sachant que nous pouvons agir sur 70% d’entre eux (comportements individuels, environnement, contexte socio-économique)(10). Le budget de santé annuel français est pourtant dédié à 98% à améliorer l’offre de soins, selon la DREES dans un rapport sur les dépenses dédiées à la santé en 2019 (11).

Est-ce que la solution ne serait donc pas d’inverser la tendance et de passé à une culture de soins à visée préventive majoritaire ? Mais d’un point de vue opérationnel, comment peut -on l’envisager ?

Selon le Shift Project (5), on peut améliorer notre système de santé selon deux grands axes :

• Améliorer la prévention, ce qui permettra de diminuer le recours au soin et donc le besoin d’achats de médicaments.
• Ajuster le recours au soin restant aux besoins réels.

En effet, il sera primordial de diffuser massivement les bonnes pratiques de prévention, que ce soit à l’échelle nationale ou locale. Le passage d’une mauvaise alimentation (riche en graisse saturés, sucres et produits transformés) à une bonne alimentation (…) permettrait de réduire les risques de cancers, maladies cardiovasculaires, diabète (3,6 millions de diabétiques sont traités en France en 2019 (12)), de surpoids et obésité (17 % de la population adulte est déclaré comme « obèse » en 2019 (13)). Il apparaît essentiel, à l’avenir, de promouvoir les projets et les initiatives publiques intégrant des aspects favorables à la santé des populations.

Cela pourrait se concrétiser par la végétalisation des espaces urbains pour améliorer la qualité de l’air ou par la création d’infrastructures encourageant les modes de déplacement doux et actifs tels que la marche à pied et le vélo. Cette démarche présenterait un double avantage en contribuant à la lutte contre la pollution atmosphérique et en encourageant l’activité physique pour contrer la sédentarité. De plus, assurer la sensibilisation des futurs professionnels de la santé aux enjeux de la prévention des maladies et des risques encouru.

De plus, afin d’ajuster le recours aux soin aux besoins réels, notre système de santé aura besoin :

• D’une meilleure coordination des acteurs grâce aux outils numériques (ex: Mon espace santé, messageries de santé…) et à la généralisation des initiatives locales.
• D’un parcours de soin plus simple, adapté aux territoires, rendant plus visibles les alternatives de ville pour le soin et communiqué aux patients.
• D’une médecine de ville pleinement intégrée dans la régulation médicale des Soins Non Programmés (SNP).
• D’une consommation de médicaments maîtrisée par des incitations auprès des médecins et le développement des outils d’aide à la prescription (selon l’association Cyclamed, 23 500 tonnes les médicaments sont inutilisés, soit environ 14 % des 170 000 tonnes de boîtes de comprimés et autres sirops vendus en France (14)).

Cependant, la mise en place de ces mesures fait face à plusieurs freins. Les systèmes de santé sont souvent assez complexes, car ils regroupent de nombreux acteurs, ce qui peut rendre difficile la coordination des actions à mener. De plus, le cadre réglementaire extrêmement contraignant lié à la production de médicaments n’encourage pas la mise en œuvre de pratiques respectueuses de l’environnement.

La réalisation d’actions de décarbonation liées à la formulation des médicaments prend donc beaucoup de temps. Une enquête du Shift Project a révélé que, bien que les étudiants en santé expriment un vif intérêt pour recevoir une formation sur les questions environnementales, ils demeurent encore insuffisamment sensibilisés aux enjeux environnementaux spécifiques à leur domaine (5). Cela peut s’expliquer notamment par des cursus en santé variés et hétérogènes, des programmes déjà chargés et denses ainsi que par un domaine de la santé environnementale vaste et spécialisé.

A titre d’exemple, le système de santé anglais (le National Health Service) a réussi à réduire ses émissions de gaz à effet de serre de 26% de 2019 à 2022. Cela s’explique par l’élimination progressive des gaz à base de chlorofluorocarbones, rendue obligatoire par le protocole de Montréal, ainsi que par la décarbonation du système électrique anglais (15).

Conclusion 

Les systèmes de santé sont confrontés à des risques climatiques critiques et doivent renforcer leur résilience pour continuer à fournir des soins permettant à la population de maintenir sa bonne santé. Pour ce faire, des changements systémiques importants doivent être opérés, nécessitant une remise en question fondamentale de notre approche envers la santé humaine.

Afin de mettre en œuvre tous les changements nécessaires, il apparaît essentiel de réévaluer notre approche de l’utilisation des médicaments. La sobriété médicamenteuse devient ainsi une priorité, incitant à repenser les protocoles de traitement et à promouvoir une utilisation plus responsable des médicaments. Elle vise également à optimiser les bénéfices thérapeutiques, contribuant ainsi à établir un équilibre entre l’efficacité clinique et la durabilité environnementale.

La sensibilisation et la formation de l’ensemble des acteurs impliqués, couplées à la mise en œuvre d’une stratégie complète de décarbonation des activités de santé, sont des éléments primordiaux pour rendre nos systèmes de santé plus durables. Dans cette optique, le ministère français de la Santé et de la Prévention a lancé en mai 2023 une feuille de route visant à rendre le système de soins français plus soutenable et moins dépendant des énergies fossiles (16).

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Bibliographie

1. Romanello M, Napoli C di, Green C, Kennard H, Lampard P, Scamman D, et al. The 2023 report of the Lancet Countdown on health and climate change: the imperative for a health-centred response in a world facing irreversible harms. The Lancet [Internet]. 14 nov 2023 [cité 30 nov 2023];0(0). Disponible sur: https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(23)01859-7/fulltext
2. D’après un rapport de l’ONU, la faim dans le monde progresse et pourrait avoir touché jusqu’à 828 millions de personnes en 2021 [Internet]. [cité 6 janv 2023]. Disponible sur: https://www.who.int/fr/news/item/06-07-2022-un-report–global-hunger-numbers-rose-to-as-many-as-828-million-in-2021
3. Watts N, Amann M, Arnell N, Ayeb-Karlsson S, Beagley J, Belesova K, et al. The 2020 report of The Lancet Countdown on health and climate change: responding to converging crises. The Lancet. 9 janv 2021;397(10269):129‑70.
4. Pichler PP, Jaccard IS, Weisz U, Weisz H. International comparison of health care carbon footprints. Environ Res Lett. mai 2019;14(6):064004.
5. 211125-TSP-PTEF-Rapport-final-Sante.pdf [Internet]. [cité 6 janv 2023]. Disponible sur: https://theshiftproject.org/wp-content/uploads/2021/11/211125-TSP-PTEF-Rapport-final-Sante.pdf
6. Pourquoi est-ce si long et difficile de mettre au point un médicament ? | Leem [Internet]. [cité 6 janv 2023]. Disponible sur: https://www.leem.org/100-questions/pourquoi-est-ce-si-long-et-difficile-de-mettre-au-point-un-medicament
7. Parcours du médicament | Leem [Internet]. [cité 6 janv 2023]. Disponible sur: https://www.leem.org/100-questions/parcours-du-medicament
8. Belkhir L. The Conversation. [cité 6 janv 2023]. L’industrie pharmaceutique émet plus de gaz à effet de serre que l’industrie automobile. Disponible sur: http://theconversation.com/lindustrie-pharmaceutique-emet-plus-de-gaz-a-effet-de-serre-que-lindustrie-automobile-118251
9. ParisTech IM. Résidus de médicaments dans les eaux : un danger encore peu mesuré [Internet]. Blog de l’ISIGE – MINES Paris. 2020 [cité 6 janv 2023]. Disponible sur: https://blog-isige.minesparis.psl.eu/2020/02/10/residus-de-medicaments-dans-les-eaux-un-danger-encore-peu-mesure/
10. Determinants of Health Visualized [Internet]. [cité 8 janv 2023]. Disponible sur: https://www.goinvo.com/vision/determinants-of-health/#references
11. Les dépenses de santé en 2019 – Résultats des comptes de la santé – Édition 2020 | Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques [Internet]. [cité 8 janv 2023]. Disponible sur: https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/publications-documents-de-reference/panoramas-de-la-drees/les-depenses-de-sante-en-2019-resultats
12. Etat de santé des personnes diabétiques en France : 1ers résultats de l’étude Entred 3 en métropole [Internet]. [cité 8 janv 2023]. Disponible sur: https://www.santepubliquefrance.fr/les-actualites/2022/etat-de-sante-des-personnes-diabetiques-en-france-1ers-resultats-de-l-etude-entred-3-en-metropole
13. DGOS_Michel.C, DGOS_Michel.C. Ministère de la Santé et de la Prévention. 2023 [cité 8 janv 2023]. Obésité : prévention et prise en charge. Disponible sur: https://solidarites-sante.gouv.fr/systeme-de-sante-et-medico-social/strategie-nationale-de-sante/priorite-prevention-rester-en-bonne-sante-tout-au-long-de-sa-vie-11031/priorite-prevention-les-mesures-phares-detaillees/article/obesite-prevention-et-prise-en-charge
14. Opération « Rapportez vos médicaments non utilisés à votre pharmacie » | Association Santé Environnement France [Internet]. 2017 [cité 8 janv 2023]. Disponible sur: https://www.asef-asso.fr/notre-sante/ma-planete/notre-operation-rapportez-vos-medicaments-non-utilises-a-votre-pharmacie-2017/
15. Tennison I, Roschnik S, Ashby B, Boyd R, Hamilton I, Oreszczyn T, et al. Health care’s response to climate change: a carbon footprint assessment of the NHS in England. Lancet Planet Health. 1 févr 2021;5(2):e84‑92.
16. DICOM_Marjane.B, DICOM_Marjane.B. Ministère de la Santé et de la Prévention. 2023 [cité 6 déc 2023]. Planification écologique du système de santé : lancement d’une feuille de route ambitieuse et inédite. Disponible sur: https://sante.gouv.fr/actualites/presse/communiques-de-presse/article/planification-ecologique-du-systeme-de-sante-lancement-d-une-feuille-de-route